Le Empyème
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Empyème

L'empyème est l'accumulation de pus dans la cavité corporelle (par exemple, le liquide pleural) ou dans l'organe creux (vésicule biliaire, appendice). L'empyème est causé par une inflammation purulente dans l'organe et une violation de la sortie du pus de la cavité. Les symptômes de l'empyème dépendent de la localisation du processus.

Voir aussi Inflammation , vessie, pleurésie .

Empyème (de l'empyème grec - ulcère) - accumulation de pus dans certaines cavités corporelles ou dans l'organe creux à la suite d'une inflammation purulente des parois de la cavité ou de l'organe, par exemple l'empyème pleural, l'articulation. Dans les organes creux présentant une inflammation purulente de l'empyème, il se produit une violation de la sortie du pus de leur cavité. Ce sont, par exemple, l'empyème de la vésicule biliaire, l'appendice, le pelvis rénal, avec le blocage de leur sortie par un infiltrat inflammatoire, une muqueuse enflée ou une sorte de corps (par exemple des excréments dans la cavité de l'appendice). Clinique - voir les articles sur les organes individuels. Voir aussi Inflammation.

Définition et types L'empyème est une accumulation de pus dans la cavité pleurale. Comme les exsudats non exsudatifs, l'empyème peut occuper toute la cavité pleurale ou être enkysté. Son parcours peut être aigu ou chronique. La chimiothérapie moderne a fait de l’empyème une maladie relativement rare.

Étiologie La cause la plus fréquente d'empyème est la propagation de l'infection du poumon, mais la plèvre peut également être infectée par des plaies thoraciques pénétrantes (moins souvent qu'on pourrait s'y attendre s'il n'y a pas de corps étranger) en raison de complications des opérations thoraciques, par contact ; l'empyème peut également se produire en tant que complication rare de la pyémie ou de la septicémie dans la percée de petits abcès sous-pleuraux dans la cavité pleurale [2].

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La pneumonie, l'abcès pulmonaire et la bronchectasie sont les maladies les plus fréquentes, associées à l'empyème. La pneumonie ou l'abcès pulmonaire peuvent bien entendu être secondaires à la néoplasie des bronches. La perforation de l'œsophage, associée à un corps étranger, une œsophagite ou apparaissant après une œsophagoscopie, ou due à un manque de coutures, peut entraîner le développement d'une médiastinite et d'un empyème, souvent du côté gauche. L'empyème postopératoire peut également résulter de la formation de fistules et de fuites pulmonaires ou bronchiques. L'empyème tuberculeux est actuellement rare au Royaume-Uni. Les causes rares d’empyème sont l’actinomycose, l’amibiase et l’infection fongique. Les complications de la paragonimose de l'empyème sont décrites [5].

Les agents pathogènes d'infection les plus fréquents sont le staphylocoque pyogène, le pneumocoque, le streptocoque bêta-hémolytique du groupe A et les streptocoques anaérobies. Avec un empyème dû à un abcès sous-diaphragmatique, les entérocoques et E. coli peuvent être détectés. Les staphylocoques, habituellement résistants à la pénicilline, sont la cause la plus fréquente d'empyème chez l'enfant [3]. Chez l'adulte, l'agent pathogène n'est pas identifié dans au moins un quart des cas, principalement parce que le traitement antibiotique commence avant l'établissement du diagnostic. Si l'empyème complique une pneumonie spécifique, on obtient souvent une culture pure du pathogène. Lorsqu'elle est associée à un abcès pulmonaire ou à une bronchectasie, une infection mixte peut être détectée. Parmi les 18 cas d'empyème résultant de la percée de l'abcès pulmonaire chez l'adulte observée en 1957-1962, Nicks a détecté un agent infectieux dans 11 cas, dans 7 cas, aucune croissance n'a été observée lors du semis [4]. Dans 3 cas sur 11 avec des micro-organismes isolés, il y avait une infection mixte; parmi les autres agents pathogènes, on peut citer les pneumocoques, les staphylocoques pyogènes et les streptocoques hémolytiques. En cas d'infection mixte, des streptocoques anaérobies peuvent être détectés, ainsi que des empyèmes putréfiés, des micro-organismes tels que Vincent.

Les lésions thoraciques pénétrantes en présence d'un corps étranger peuvent être compliquées par une infection à Cl. welchii.

Anatomie pathologique En cas d'infection de la plèvre, il se produit une exsudation d'un liquide riche en protéines et en une quantité croissante de leucocytes polymorphonucléaires. Si l'exsudat devient vraiment purulent, alors c'est déjà un empyème. En fonction de la présence d'adhérences, l'empyème peut être total ou localisé. Les lésions qui limitent l'empyème peuvent être préexistantes ou se développer à la suite d'une réaction défensive locale. Apparemment, la suppression partielle de la microflore avec des antibiotiques stimule la formation d'adhérences. Lorsque l'infection pneumococcique est relativement précoce, des adhérences fibrineuses apparaissent. Le fait que l'infection par le pus reste libre dans la cavité pendant beaucoup plus longtemps est le résultat de la formation de fibrinolysine par ces micro-organismes. L'effet des staphylocoques est "quelque part au milieu". Avec l'empyème localisé, l'accumulation de liquide peut continuer, en comprimant facilement le sujet et en déplaçant le médiastin.

Le processus inflammatoire disparaît après une aspiration ou un drainage adéquats et un traitement approprié avec des antibiotiques. Les surfaces pleurales sont adjacentes et adhèrent à la formation de fusions, oblitérant de manière stable la cavité pleurale. Avec un traitement efficace des empyèmes aigus, les recouvrements pleuraux se dissolvent progressivement en quelques mois et la plèvre conserve une densité presque normale. L'empyème peut être compliqué par un pneumothorax avec une percée dans la cavité pleurale de l'abcès ou du kyste staphylococcique (pyopneumothorax). Lorsque le pus se casse dans les poumons et le communique avec les bronches, une fistule broncho-pleurale se forme et, lorsqu'elle se brise dans la paroi thoracique, on appelle l'empyème nécessaire.

Le processus pathologique avec empyème aigu et chronique se poursuit de manière continue sans une frontière nette entre eux. Les dépôts abondants de fibrine et de détritus cellulaires sur les surfaces pleurales conduisent à la formation d'une "membrane pleurale" plus prononcée sur la plèvre pariétale. Les signes de l'organisation de la membrane fibrineuse sont visibles dans les couches plus profondes environ une semaine plus tard et progressent pendant toute la durée de la présence de pus. Des cicatrices fibreuses poussent à divers degrés à travers la plèvre dans l'interstitium du poumon. Le terme "épaississement de la plèvre" dans ce contexte est erroné, car la plèvre elle-même ne s'épaissit pas. "La coque pleurale" devient finalement presque avasculaire et peut être détachée de la plèvre pendant la chirurgie (décortication).

Symptômes cliniques et radiologiques . Empyème aigu. Les symptômes de la maladie sous-jacente sont associés à une fièvre fébrile associée à un empyème aigu, avec peut-être un refroidissement important, une douleur pleurale dans la poitrine et éventuellement une perte de poids. Il y a généralement une leucocytose dans les 15 000 à 20 000 par 1 mm 3 de sang. Lors de l'examen physique, les signes d'épanchement pleural, confirmés par la radiographie pulmonaire, sont déterminés. La majorité des empyèmes est localisée dans les régions postérolatérales de la cavité pleurale et l'aspiration à ce site produit un pus de densité variable. En semant de l'exsudat, vous pouvez trouver un agent pathogène, mais la chimiothérapie supprime souvent sa croissance. L'absence de croissance dans l'environnement habituel peut également signifier l'origine tuberculeuse de l'empyème ou, beaucoup moins fréquemment, son association avec l'actinomycose.

Avec l'empyème, qui complique la pneumonie à staphylocoques chez les enfants, il peut y avoir pyopneumovorax, reconnu par une détérioration soudaine de la condition associée à une dyspnée accrue. Si l'empyème n'est pas reconnu dans la phase aiguë, la douleur a tendance à s'atténuer, mais une intoxication persistante avec fièvre persiste, insomnie, manque d'appétit et anémie. Dans les 2-3 semaines suivant le début de la maladie, les doigts peuvent prendre la forme de "pilons". Si le pus ne peut pas être aspiré, un abcès de la paroi thoracique, généralement associé à une articulation du cartilage costal V, peut se former. Ce sont des empyèmes nécessiteux, qui peuvent traverser la peau et former une fistule chronique.

La fistule bronchopleurale s'accompagne d'une augmentation de la toux et des expectorations, qui peuvent être colorées avec du sang. L'apparition d'une communication avec les bronches se manifeste par la toux soudaine de grandes quantités de pus. Lors de la suppression pour une raison quelconque d'un réflexe de toux, le flux de pus qui s'est déversé dans l'arbre bronchique peut entraîner une issue fatale. Après la formation d'une fistule broncho-pleurale, la sévérité de la toux et la quantité de crachats purulents varient en fonction de la position du patient, diminuant dans la position couchée du côté malade. Ombre homogène visible par radiographie, située librement dans la cavité pleurale ou localisée par des adhérences. Avec un empyème important, il y a un noircissement intense de tout l'hémithorax. Les empypes de plus petite taille s'étendent généralement vers le haut à partir du diaphragme dans l'espace paravertébral. L'empyème encapsulé peut être localisé n'importe où, parfois dans la partie supérieure de la cavité pleurale. L'empyème interlobaire est rare et presque toujours associé à la présence de pus dans une autre partie de la cavité pleurale. Sur le radiogramme latéral de la poitrine, il forme une ombre ovale le long de l'une des fentes qui se croisent. L'empyème médiastinal est extrêmement rare. Il forme une ombre arrondie intense sur les radiographies directes, passant dans l'ombre du médiastin normal. Pour clarifier la localisation de l'empyème, vous devez toujours produire des radiographies directes et latérales.

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Lorsqu'une fistule broncho-pleurale se produit, le niveau de liquide devient visible. D'autres raisons pour l'apparition d'un niveau de liquide pendant l'empyème sont la pénétration d'air lors de l'aspiration ou à travers la plaie de la paroi thoracique et l'infection par des microbes anaérobies tels que Cl. welchii. L'infection anaérobie donne souvent de multiples niveaux de liquide en raison de la formation d'adhérences.

Empyème chronique . Avec un pus prolongé dans la cavité pleurale et l'absence de son oblitération, l'empyème devient chronique. Il a déjà été mentionné que le passage de l'empyème aigu à l'empyème chronique n'a pas de frontière claire, car la résolution lente de l'empyème ne peut pas être qualifiée de chronique. Cependant, l’empyème, qui dure plus de 3 mois, est considéré comme chronique. Les causes de l'empyème chronique sont les suivantes:
1) non-reconnaissance d'un empyème aigu ou d'un drainage inefficace avec un diagnostic établi;
2) les formes chroniques d’infection, en particulier la tuberculose et l’actinomycose, pour lesquelles il n’existe peut-être pas de stade aigu clairement défini. Une biopsie de la paroi de l'empyème permet d'établir un diagnostic dans ces maladies et est plus fiable pour le diagnostic qu'une étude du pus sur mycobacterium tuberculosis ou des drogués actinomycotiques;
3) infection bactérienne chronique des poumons sous la forme d'un abcès pulmonaire ou d'une bronchectasie, qui provoque le plissement du poumon fibro-modifié, de sorte qu'il ne peut pas se redresser et remplir la cavité pleurale;
4) cancer du poumon avec formation d'un abcès et d'une lésion de la plèvre. Les études importantes comprennent la bronchoscopie et la biopsie pleurale;
5) Fistule broncho-pleurale à la suite d'un abcès pulmonaire, d'un traumatisme pulmonaire ou d'une rupture d'un kyste pulmonaire infecté. Une telle fistule provoque une infection répétée de la cavité pleurale;
6) un corps étranger de la cavité pleurale, par exemple un tube de drainage, des morceaux de bandages, des tampons ou des instruments; Dans ce groupe, la séquestration des côtes peut être incluse. Le traitement ne peut continuer qu'avec une élimination obligatoire;
7) drainage insuffisant de l'abcès sous-diaphragmatique, compliqué par l'empyème. Peut être une radiographie utile des sinus rib-diaphragmatiques.

Des symptômes respiratoires persistants sous forme de toux, d'inconfort ou de douleur réelle à la poitrine, d'expectorations purulentes, accompagnés d'une fièvre récurrente, d'un manque d'appétit, d'une perte de poids et d'une anémie normochrome normocytaire sévère constituent un tableau clinique. Habituellement, les doigts ont la forme de "baguettes". La fibrose pleurale conduit finalement à une déformation de la poitrine. Sa mobilité du côté affecté est limitée, les côtes sont aplaties et rapprochées, il est possible que la scoliose touche le côté affecté, en particulier chez les plus jeunes. En raison de la pression de la plèvre fibreuse sur le périoste des côtes, ils acquièrent une forme triangulaire et peuvent se chevaucher [1]. Si la cause de l'empyème chronique est un drainage inefficace au stade aigu, il existe une fistule qui peut parfois être fermée. Dans ce dernier cas, il y a des douleurs dans la poitrine et de la fièvre. Ces symptômes disparaissent lorsque la fistule s'ouvre et que les arrestations de pus sont retardées. Parfois, il y a un saignement de la cavité de l'empyème, il se produit avec la tuberculose, le cancer ou avec un tube de drainage de l'arbre du vaisseau intercostal. En présence d'une fistule broncho-pleurale, vous pouvez entendre avec l'oreille sans aide ou avec l'auscultation qui souffle lorsque vous toussez. Avec la fistule fermée, l'inclinaison du patient du côté sain provoque une toux avec l'écoulement du pus de la cavité pleurale.

Sur le radiogramme de la poitrine, on observe une ombre pleurale intense, des côtes rapprochées et le soulèvement du diaphragme du côté affecté. Sur la surface interne des côtes, on peut observer une périostite. Ceci, en particulier, indique l'actinomycose, mais peut se produire avec toute infection chronique de la plèvre. Avec un drainage insuffisant ou la présence de fistules broncho-pleurales, un niveau de liquide apparaît. Parfois, une paroi épaisse de la cavité pleurale est visible au-dessus. À cause de l'intensité de l'ombre de l'empyème, le corps étranger situé dans la cavité peut passer inaperçu. La fibrose progressive entraîne le froissement de l'hémithorax correspondant à l'approche des côtes, la scoliose, le soulèvement du diaphragme et le déplacement du médiastin vers le côté affecté. Plus tard, des zones de calcification de la plèvre peuvent apparaître.

Avec l'empyème à long terme, il existe une tendance à développer une amylose secondaire. La guérison spontanée après plusieurs années n'est possible qu'en théorie, car cela signifie un diagnostic erroné et un manque de traitement. Au fil du temps, la fibrose et l'oblitération de la cavité se développent lentement, ce qui, dans de rares cas, contribue à la percée de l'empyème dans les bronches lors de la toux.

Diagnostic . La vigilance est importante quant à la possibilité d'empyème. La persistance ou la rechute des symptômes respiratoires pendant la pneumonie doit toujours nous faire penser à un empyème. Une radiographie peut révéler de manière irréfutable la présence de liquide, mais un diagnostic précis est établi lorsque le pus est extrait de la cavité pleurale au moyen d'une aspiration à l'aiguille épaisse. Plus le pus est liquide, plus il est facile d'aspirer. Avec l'empyème chronique, l'élimination du pus épais peut être assez difficile. Avec un tableau clinique suspect, une ponction diagnostique est nécessaire. L'aspirat pleural résultant doit être soumis à une étude cytologique et bactériologique, y compris la détermination de la sensibilité au médicament de tout micro-organisme isolé.

Le diagnostic différentiel doit être effectué avec une pneumonie et un abcès pulmonaire peu résorbables, principalement sur la base de la matité de la pierre avec percussion, des données de l'examen radiographique et, surtout, de la ponction pleurale. L'effondrement du poumon ne donne pas une telle matité et le déplacement du médiastin se produit du côté affecté. Si la fièvre et l'intoxication prévalent alors que les données physiques et radiologiques ne sont pas claires, les autres causes de mauvaise santé, en particulier la septicémie et l'endocardite bactérienne, doivent être exclues. Il est important de se rappeler que l'empyème peut être la seule manifestation d'une maladie générale grave, par exemple, avec l'otite moyenne, la méningite ou la péricardite peuvent compliquer la septicémie chez un enfant.

Si le patient souffre d'empyème chronique, une étude bactériologique peut être nécessaire pour la tuberculose, l'actinomycose, les champignons ou même l'amibiase. Il faut également faire une bronchoscopie pour exclure le cancer bronchogénique ou un corps étranger aspiré. Les corps étrangers intra-judiciaire sont rares, mais il faut se souvenir de cette possibilité. Une fistule bronchique est détectée lorsque 2 ml d'une solution à 1% de bleu de méthylène sont injectés dans la cavité de l'empyème, suivi d'un examen des expectorations pour détecter la présence de peinture. Avec une bronchopleurale, la bronchographie peut confirmer sa présence et la localiser avec précision. Il révèle également une bronchectasie sous-jacente, bien que, avec l'empyème, l'interprétation soit souvent difficile.

Traitement [1]. Le but du traitement est la suppression de l'infection, l'élimination du pus et l'oblitération de la cavité de l'empyème. Si le pus est liquide, le traitement initial consiste en des aspirations répétées jusqu'à ce qu'une cavité sèche soit obtenue en combinaison avec l'administration orale ou parentérale d'antibiotiques appropriés, qui peuvent également être administrés dans la cavité pleurale. Cela conduit généralement à une guérison, mais en présence d'un empyème persistant avec du pus liquide, il est nécessaire d'établir un drainage intercostal sous l'eau à travers un cathéter.

Avec l'empyème chronique avec du pus épais, une intervention chirurgicale plus poussée est nécessaire. L'élimination de l'empyème est indiquée chez les patients en bonne condition physique, sans maladies pulmonaires sévères, telles que bronchectasies, néoplasmes ou suppurations dues à un corps étranger. La plèvre épaissie est enlevée pendant l'opération de décortication et la fistule broncho-pleurale est suturée. Le drainage avec résection des côtes doit être effectué chez les patients dont l'état ne permet pas la décortication. Plus tard, vous pouvez réséquer la lésion dans les poumons, qui est la cause de l'empyème. Parfois, en dernier recours avec une cavité empyème ferme, une thoracoplastie est nécessaire. La chimiothérapie en fonction de l'agent pathogène devrait durer plusieurs semaines en cas d'infection pyogénique et au moins 18 mois avec la tuberculose. Avec l'empyème amibien et l'actinomycose, il est généralement possible d'obtenir l'effet d'aspiration et le traitement par l'émétine (65 mg par jour) et la pénicilline (10 millions d'unités par jour). Parfois, un drainage ouvert est nécessaire.

Empyème, qui complique le cancer bronchique, signifie généralement que la tumeur est inopérable. Le plus important est de rendre la condition du patient aussi facile que possible, ce qui est mieux réalisé en déchargeant les ponctions avec l'administration d'antibiotiques. Dans ces conditions, le drainage doit être évité à tout prix en raison des sensations douloureuses qui y sont associées.

Les enzymes fibrinolytiques se sont avérées inutiles dans le traitement des empyèmes chroniques.

LITTÉRATURE
1. Fondations Edwards FR de la chirurgie thoracique. Londres, Livingstone, 1966.
2. Hay DR Manifestations pulmonaires de pyaémie staphylococcique. Thorax, 1960, 15, 82.
3. Hoffman E. Empyema dans l'enfance. Thorax, 1961, 16, 128.
4. Nicks R. Empyema et abcès pulmonaire rompu chez les adultes. Thorax, 1964, 19, 492.
5. Shu-Ngoeh Koo, Dje-di Woo. La paragonimose pleurale compliquée par l'empyème thoracique. Chin med. J., 1949, 67, 211.