Le Histoire de l'épicrisis de la maladie
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Histoire du cas

L'historique des dossiers est un document médical rédigé pour un patient en traitement hospitalier et sanatorium. Le patient, en traitement ambulatoire, est une carte ambulatoire. Dans ce dernier cas, le dossier est plus concis.

L'historique des cas se compose de plusieurs sections. La première partie est le passeport et la partie statistique - nom, prénom, patronyme, âge, profession du patient, nom de l'établissement médical, procédure d'hospitalisation, diagnostic de l'établissement qui a envoyé le patient, diagnostic préliminaire et final de l'hôpital et résultat de la maladie; dans le cas du décès du patient, un diagnostic anatomo-pathologique.

La deuxième partie comprend les plaintes du patient, une anamnèse de la maladie et de la vie. Anamnèse de la maladie - informations sur l'apparition de la maladie, son développement. Dans l'anamnèse de la vie, les données sur les maladies précédemment transmises, sur la santé de la famille immédiate du patient, sur la nature du travail, les conditions de logement, la nature de la nutrition et les mauvaises habitudes du patient (alcool, tabagisme, consommation systématique de drogues) sont enregistrées.

La troisième section enregistre l'examen du patient au moment de son admission à l'hôpital (statut praesens). Cette section se termine par un diagnostic préliminaire avec sa brève justification, résultant de l'interrogatoire et de l'examen du patient en utilisant les méthodes de recherche de base.

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La quatrième section (le journal) reflète la dynamique de la maladie, les indices de constantes individuelles ( température corporelle , propriétés du pouls, poids corporel, etc.), les dispenses physiologiques (quantité d'urine, fréquence et nature des selles), les résultats de toutes les méthodes de recherche , réalisée sur la base d’un diagnostic préliminaire et d’un suivi ultérieur du patient. Dans cette section, les conclusions des consultants et le traitement en cours sont enregistrés. Après un certain laps de temps (10-14 jours), une epicrisis de stade est remplie, dans laquelle tous les changements survenus au patient pendant la période spécifiée (changements d'organes, efficacité du traitement utilisé, nouvelles hypothèses sur le diagnostic en raison de autres données).

Lorsqu'ils quittent un patient d'un établissement médical, ils constituent l'épicrisis finale, dans lequel ils justifient le diagnostic final, le traitement, le pronostic ultérieur et donnent des recommandations médicales et préventives. En cas de décès du patient après l'épicrisis finale, les résultats de l'autopsie pathoanatomique sont introduits. Le dossier est signé par le médecin traitant et le responsable du département. Dans les établissements médicaux, l’histoire de la maladie est conservée pendant une période déterminée.

Les antécédents sont le principal document pour la poursuite de l'observation et du traitement du dispensaire après la sortie de l'hôpital, ainsi que pour résoudre le problème de sa capacité de travail . Dans le même temps, l’historique des affaires peut servir de base à une enquête judiciaire en tant que document juridique.

Généralement, les antécédents médicaux sont entretenus par un médecin. Cependant, la première partie des antécédents médicaux, à l'exception du diagnostic préliminaire et final, est remplie par le personnel paramédical moyen. L'ambulancier conduit lui-même les dossiers s'il remplace temporairement le médecin de l'hôpital de district. À la station de feldsher-sage-femme, le secouriste conduit un journal ambulatoire ou une fiche de consultation externe.