Le Symptômes de l'endométriose et traitement
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Endométriose: clinique et traitement

Cette section du site est destinée aux obstétriciens-gynécologues, chirurgiens, oncologues, neuropathologistes et autres spécialistes.

Ces dernières années, l’intérêt pour l’endométriose, non seulement chez les obstétriciens et les gynécologues, mais aussi chez les chirurgiens, les oncologues, les urologues, les radiologues, les thérapeutes, les phtisiatres, les pédiatres et d’autres spécialistes, a sensiblement augmenté. Néanmoins, avec le diagnostic de la maladie, la situation est défavorable. Cela peut être confirmé par de nombreuses observations de formes négligées de la maladie, lorsque le processus se propage des organes sexuels aux organes adjacents et provoque une perturbation de leurs fonctions jusqu'à l'apparition d'une sténose de la lumière de l'intestin et des uretères. Jusqu'à présent, le pourcentage d'interventions chirurgicales pour l'endométriose est encore élevé à 25-30% selon les documents de l'Unité sanitaire centrale n ° 122 du ministère de la Santé de l'URSS et de la clinique VMA nommée d'après MV Lomonosov. S. M. Kirov. Une des raisons à cela est le diagnostic tardif de la maladie, lorsqu'un traitement conservateur ne peut provoquer une régression de l'endométriose et éliminer les troubles fonctionnels et les modifications anatomiques qui en résultent.

Des difficultés significatives sont causées par le diagnostic de la maladie à un jeune âge et par la période climatérique , ainsi que par la combinaison endométriose génitale avec tuberculose, fibromes utérins, syndrome d'Allen-Masters [Allen M., Masters W., 1955], néphroptose et autres maladies.

Le diagnostic différentiel de l'endométriose avec certaines maladies oncologiques et une combinaison de celles-ci ne sont pas d'une grande importance. Souvent, les symptômes des deux maladies sont très similaires, par exemple l'endométriose et le carcinome intestinal, l'endométriose et le cancer du poumon , l'endométriose et le cancer du col de l'utérus, etc.

Par contre, des observations sont connues lorsque la métastase de Schnitzler a été confondue avec la péri-endométriose, la maladie de Zollinger-Ellison pour l'endométriose du moignon de l'estomac ou du duodénum. Certaines difficultés peuvent provoquer une différenciation du cystadénum ovarien par rapport aux formes kystiques de l'endométriose ovarienne.

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On ne peut ignorer le fait que l'endométriose peut être la cause du développement d' un abdomen aigu (avec des dommages aux ovaires, à l'utérus, aux trompes de Fallope , aux intestins, aux cicatrices postopératoires et au nombril ).

Actuellement, la tâche n'est pas seulement de diagnostiquer en temps voulu l'endométriose, mais aussi de clarifier son emplacement, sa forme (nodulaire, diffuse, kystique), impliquant le processus des organes adjacents. Il est également nécessaire d’établir le degré de gravité de la maladie, en tenant compte de la durée du déclin ou de la perte de performance pendant les périodes d’exacerbose de l’endométriose. L'élucidation de la pathologie somatique concomitante et de l'anamnèse allergique est très importante. Ces dispositions déterminent le choix de la méthode de traitement et la décision concernant l’étendue de l’opération, s’il existe des indications pour cette méthode de traitement.

La prise en charge de la grossesse , de l’accouchement, du post-partum et des périodes d’avortement à l’endométriose présente un certain nombre de caractéristiques importantes.

Dans le traitement des patients atteints d'endométriose, il existe certains succès, mais les problèmes de traitement sont loin d'être résolus. De plus, de nouvelles difficultés ont surgi en raison de la tendance des patients à des réactions allergiques, à la présence d'une pathologie somatique concomitante qui entrave l'utilisation de médicaments hormonaux.

Une endométriose prolongée peut endommager le système nerveux, ce qui augmente la souffrance des patients ou continue de causer de la douleur, même après la suppression de l'activité de l'endométriose par les médicaments hormonaux, la radiothérapie ou un traitement chirurgical radical.

Il y a eu également des changements dans la radiothérapie de la maladie. L'irradiation à distance des ovaires afin de désactiver leur fonction ne se justifiait pas. Plus directement, l'exposition aux rayonnements a été obtenue par la méthode d'irradiation rapprochée au niveau des foyers d'endométriose, par exemple dans l'endométriose tardive et dans certaines autres localisations. Dans ce cas, l'effet maximal des rayonnements ionisants se concentre directement sur le foyer de l'endométriose et non sur les ovaires.

Cette monographie vise à familiariser les médecins avec les caractéristiques de la clinique, le diagnostic et le traitement des patients atteints d'endométriose. En outre, les questions de prise en charge de la grossesse, de l'accouchement, du post-partum, des périodes postopératoires et de l'avortement chez les femmes atteintes d'endométriose seront prises en compte.

Le matériel de cette monographie était l'expérience de l'auteur depuis 40 ans, les données de la littérature russe et étrangère sur divers aspects du problème de l'endométriose.

Caractéristiques de l'endométriose et son importance dans la pathologie du corps féminin

Caractéristiques de l'endométriose . L'endométriose est une maladie hormono-dépendante qui se développe dans un contexte d'homéostasie immunitaire, dont l'essence est la prolifération d'un tissu dont la structure et la fonction sont similaires à celles de l'endomètre, mais qui dépasse les limites de la muqueuse utérine.

Sous l'influence de la fonction des ovaires et des centres du système hypothalamo-hypophysaire régulant leur activité dans les foyers d'endométriose, il se produit des transformations cycliques, semblables aux modifications de la muqueuse utérine. Au cours de la grossesse dans les foyers d'endométriose, une réaction décidue se développe. Des transformations de type decidium dans le stroma de l' endométriose peuvent également être observées dans le traitement de patients présentant des préparations corporelles jaunes.

Lorsqu'il existe plusieurs foyers d'endométriose (organes génitaux internes et externes, ainsi qu'extragénitaux) dans le corps du patient, le degré d'expression des transformations cycliques en eux n'est pas toujours le même. Ceci est démontré par les résultats d'une comparaison des données macroscopiques et histologiques obtenues au cours des opérations.

R. Schroder (1959), M. Antoine (1960) expliquent la gravité inégale des transformations cycliques dans les foyers d’endométriose par leurs origines différentes, à savoir que les foyers d’endométriose interne de l’utérus se développent moins que les organes génitaux externes et extragénitaux. endométriose, se développant à partir de la couche fonctionnelle de l'endomètre.

La cause de la réaction inégale de l'endométriose de localisation différente à l'effet des préparations hormonales reste incertaine. Pourquoi, par exemple, une endométriose du poumon avec un début de traitement rapide, une hémoptysie cyclique cesse-t-elle et la grande majorité des patients éprouve-t-elle un rétablissement permanent, alors que l'endométriose ectocervicale du col utérin? Tous ces foyers d'endométriose proviennent de la couche fonctionnelle de l'endomètre.

Clinique et diagnostic de l'endométriose génitale

Clinique et diagnostic de l'endométriose extragénitale

La reconnaissance de l'endométriose extragénitale repose sur la dépendance des manifestations cliniques et des données d'enquête objectives sur le cycle menstruel. En termes de diagnostic des formes extragénitales de la maladie, il est important de différencier un certain nombre de localisations (intestins, poumons, vessie) du processus tumoral.

Endométriose du système urinaire

Endométriose thoracique

L'endométriose des poumons, de la plèvre et du diaphragme fait référence à la rare localisation de la forme extragénitale de la maladie. Cette circonstance est soulignée par de nombreux auteurs [Stuart L., Bednoff M., 1965; Kovarik, J., Toll, G., 1966; Leh T., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund E. et al., 1972; Gradberg I. et al., 1977, et al.]. Néanmoins, le nombre de publications sur les observations de l'endométriose thoracique augmente chaque année. Apparemment, attirer l'attention de divers spécialistes sur cette forme particulière de la maladie contribue à améliorer sa reconnaissance.

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Endométriose (du grec endon - dedans et metra - utérus, synonyme: adénomyose, endométriome, hétérotopie endométrioïde) - inclusions tumorales et prolifération du tissu endométrioïde dans divers organes et tissus. Avant la puberté et aussi pendant la ménopause, l'endométriose ne se développe pas. Avec la fin de la fonction menstruelle de la femme, E. est exposée au développement du dos. Ces observations ont permis de relier le développement de E. à des facteurs hormonaux.

Selon la classification généralement acceptée, l'endométriose est divisée en deux parties: génitale et extragénitale. Les sexes sont à leur tour divisés en deux parties: interne (lésions de l'utérus et des trompes) et externe (ovaires, zadachachechnaya, vagin, organes génitaux externes, partie vaginale du col utérin, péritoine de l'espace ophtalmique et petit tissu pelvien). Pour extragénitale E. comprennent les lésions localisées dans les boucles de l'intestin, le mésentère, le péritoine dans le nombril et d'autres organes. La localisation la plus fréquente de E. est la région pelvienne. E. peut métastaser dans les poumons, les reins et d'autres organes, et se développer également dans la cicatrice postopératoire.

La plupart des auteurs estiment que dans les foyers d'endométriose, il existe des changements cycliques similaires au cycle menstruel. Cependant, dans les domaines de E., seuls les événements de prolifération sont observés et très rarement il y a une phase de sécrétion. Les hémorragies dans ces zones dépendent principalement des changements pathologiques dans les parois des vaisseaux des sites endométrioïdes (EN Petrova, 3. P. Graschenkova, etc.). Les changements cycliques dans les E. externes, se développant en dehors de l'utérus, sont plus prononcés.

Le degré inégal d'expression des changements cycliques dans les foyers d'endométriose interne et externe est le résultat d'un mécanisme différent de leur origine. Dans l'endométriose externe, qui se développe à partir de la couche fonctionnelle de l'endomètre, les réactions aux œstrogènes et à l'hormone du corps jaune sont bien exprimées. L'endométriose interne se produit à partir des cellules de la couche basale de la muqueuse utérine qui ne répondent pas à l'hormone du corps jaune. Autour des foyers de E., en particulier de l'extérieur, il y a généralement des signes d'inflammation.

Selon des auteurs nationaux et étrangers, chez les patients atteints d'endométriose, l'infertilité est observée dans 40 à 80% des cas (VP ​​Baskakov). Les observations de VP Baskakov confirment les études d'autres auteurs sur la présence d'enzymes protéolytiques dans les foyers d'endométriose, indépendamment de leur localisation.

endométriose interne de l'utérus
Endométriose interne de l'utérus: 1 - glande étirée kystiquement; 2 - stroma cytogène.

Anatomie pathologique Dans l'endométriose interne diffuse de l'utérus, la paroi est épaissie (jusqu'à 4-5 cm), avec des lésions focales, de grands et petits nœuds sont détectés qui n'ont pas de limites claires avec les tissus environnants de la paroi utérine; sur un tissu coupé de structure en nid d'abeille. Dans l'épaisseur de celle-ci, il y a des formations glandulaires (Fig.), Entourées d'un stroma cytogénique (endomètre hétérotopique). Des glandes de différentes formes et tailles, parfois fortement élargies. Les kystes sont rares dans le myomètre. Les glandes et les kystes sont recouverts d'un épithélium cylindrique à une rangée, parfois aplati. En fonction de la profondeur de pénétration de l'endomètre hétérotopique dans le myomètre, on distingue l'endométriose de l'utérus - la pénétration des glandes et du stroma de la couche basale de l'endomètre en un seul champ visuel, le deuxième degré jusqu'à la moitié de la paroi utérine et le troisième degré. Aux degrés II et III de l'endométriose de l'utérus, il existe également une hyperplasie des fibres musculaires (d'où le nom d'adénomyose). La réaction histophysiologique dans l'endomètre hétérotopique au cours de la phase lutéale du cycle est rarement observée. Le plus souvent, l'endomètre hétérotopique réagit aux œstrogènes. E. utérus cervical est moins fréquent.

La transformation du stroma en sarcomatose dans les foyers d'endométriose de l'utérus est rarement observée.

L'endométriose de la couverture séreuse de l'utérus peut être observée dans les kystes endométrioïdes des ovaires avec un processus d'adhésion important. Ce dernier est l'une des caractéristiques des kystes endométrioïdes des ovaires. Le contenu des kystes est hémorragique, de couleur chocolat. La coquille épaisse du kyste endométrial de l'ovaire est tapissée d'un épithélium cylindrique à une rangée, parfois aplati; Le tissu conjonctif sous-épithélial des kystes est riche en cellules stromales, il existe des cellules pseudo-antagonistes, des éléments cellulaires d'infiltrat inflammatoire, des vaisseaux sanguins, des hémorragies anciennes et fraîches. Avec l'endométriose des ovaires, ils détectent des foyers d'endomètre hétérotopique, souvent caractérisés par une réaction histophysiologique à la phase lutéale du cycle. Dans de rares cas, une malignité de l'endométriose ovarienne - adénocarcinome, adénoacanthome - est observée. Dans la grossesse dans les foyers de l'endomètre hétérotopique, une métamorphose décidue du stroma peut être observée.

E. Le vagin et le péritoine de la poche de Douglas se manifestent sous la forme de petits nodules denses avec de petits kystes remplis de contenu hémorragique.

L'évolution clinique, les symptômes et le traitement de l'endométriose dépendent de la localisation (interne ou externe).

L'endométriose de l'utérus est la plus courante. Le symptôme cardinal en est une violation du cycle menstruel - saignement cyclique du type de ménorragie (hyper- et polyménorrhée), la métrorragie est moins fréquente. Ces saignements dépendent du dysfonctionnement des ovaires (hyperestrogénie, insuffisance du corps jaune, etc.), des processus hyperplasiques de l'endomètre, de la contractilité insuffisante de l'utérus, des modifications pathologiques des parois vasculaires, de l'endométriose fréquente, des processus inflammatoires, etc.

Le deuxième symptôme le plus fréquent de l'endométriose de l'utérus est la douleur localisée dans le bas-ventre et dans le bas du dos, qui commence à la veille des règles, augmente avec l'apparition des règles et diminue progressivement. Ces douleurs dépendent de l'irritation des nerfs et des récepteurs de nombreux vaisseaux sanguins résultant de la compression des tissus de gonflement périodique des foyers de lésion et de l'irritation du péritoine (avec un troisième degré de lésion).

Le diagnostic de l'endométriose de l'utérus présente de grandes difficultés, surtout s'il est associé à un myome. Cependant, dans l'étude des données anamnestiques, des données gynécologiques et des observations dynamiques du patient, ce diagnostic peut être posé.

Le saignement dans l'endométriose est persistant, ne se prête pas à des méthodes de traitement conservatrices et même un curetage répété de la muqueuse utérine n'est pas efficace par opposition à la métropathie. Utérus avec E. plus que les tailles habituelles (comme avec une grossesse à 5 ou 8 semaines), sa surface est inégale (avec lésion focale) ou lisse (avec lésion diffuse), la forme est plus souvent asymétrique, la consistance est inégale: parfois dense, parfois plus douce site). Avec l'observation dynamique, on peut noter l'augmentation de l'utérus à la veille et pendant la menstruation, et à la fin de son utérus acquiert ses dimensions d'origine.

Pour le diagnostic de E. appliquer métrographie après l'introduction de produit de contraste.

Le curetage diagnostique de la cavité utérine dans l'endométriose ne permet pas d'établir le diagnostic correct, car il n'y a pas de changement spécifique pour E. dans l'endomètre de l'utérus. Le grattage est effectué uniquement pour un diagnostic différentiel (nœud sous-muqueux du myome, cancer du corps de l'utérus, etc.).

Le traitement aux stades précoces de l'endométriose de l'utérus est symptomatique (agents hémostatiques, agents augmentant la capacité contractile de l'utérus, vasoconstricteur, analgésique, hormonal: androgènes dans la première moitié du cycle menstruel, préparations jaunes dans la seconde moitié, etc.). En l'absence d'effet du traitement conservateur, une intervention chirurgicale est indiquée: amputation supravaginale de l'utérus ou extirpation. Pour éviter les récidives, les opérations semi-radicalaires (préservation de l'endomètre) sont contre-indiquées. Ceci est particulièrement important lorsque l'on associe E. au myome utérin. Dans certains cas, les femmes plus âgées se voient prescrire une radiothérapie; application large, il n'a pas reçu, car il est inefficace.

L'endométriose des ovaires occupe la deuxième place de toutes les localisations de l'endométriose. La défaite unilatérale est deux fois plus probable que bilatérale. Étiologie: implantation de particules endométriales suite à un transfert rétrograde du sang à travers des tubes provenant des voies utérine, hématogène et lymphogène. Les foyers d'endométriose dans l'ovaire sont plus prononcés que dans l'utérus, ils réagissent aux changements cycliques hormonaux.

E. Les ovaires peuvent être de différentes tailles - des petits nodules aux cavités kystiques remplies de sang liquide foncé ou de liquide goudronneux, d'où le nom de "kystes de chocolat".

En règle générale, l'endométriose des ovaires passe par un processus adhésif important.

Le diagnostic de E. ovaires présente de grandes difficultés. Un des symptômes caractéristiques est la douleur persistante, qui s’aggrave pendant les règles. Très souvent, il y a infertilité primaire.

L'endométriose des ovaires doit être différenciée par des processus inflammatoires, la tuberculose, les tumeurs vraies (cellules épithéliales coeliaques), le cancer, etc.

L'étude de l'anamnèse du patient (absence d'indication de maladies inflammatoires, d'infertilité primaire, etc.), l'absence d'effet du traitement conservateur, les données d'observation dynamique permettent de préciser la nature de la maladie.

Traitement chirurgical - retrait des appendices. Lors de lésions bilatérales chez les femmes plus jeunes (30 à 40 ans), il est nécessaire de procéder à des opérations d’économies (résection partielle des ovaires). Après de telles opérations avec des lésions ovariennes diffuses, des rechutes sont possibles, car il est très difficile de retirer les sites endométriosiques.

L'endométriose postérieure occupe la troisième place parmi toutes les localisations. Avec cette localisation, les ligaments sacro-utérins, le tissu rectal-vaginal, la paroi vaginale et le rectum sont affectés.

Étiologie - ingestion du contenu de kystes ovariens endométrioïdes (ceci est indiqué par la combinaison fréquente de l'endométriose postérieure avec l'endométriose ovarienne), l'atrésie du canal cervical, la rétroflexion abrupte de l'utérus, et éventuellement aussi
et la circulation sanguine. VP Baskakov a observé la germination directe de E. à travers l'épaisseur de l'isthme à partir de l'endomètre.

L'évolution clinique: la principale plainte des patients est la douleur, qui peut être si intense qu'ils rendent le patient inapte.

Avec la propagation de l'endométriose sur le rectum, il peut y avoir des saignements qui coïncident avec la menstruation. Les mêmes fistules «menstruées» peuvent être dues à la défaite des voûtes vaginales.

Le diagnostic n'est pas difficile: lors d'un examen gynécologique à travers la voûte vaginale postérieure du col de l'utérus, des nodules palpables de 0,5 à 3 ou 4 cm de diamètre, souvent confondus, de consistance dense, immobile et nettement douloureuse.

Dans les cas où il y a prolifération du tissu endométrioïde sur la paroi vaginale et le rectum, la colposcopie, la sigmoïdoscopie et la biopsie sont présentées afin de différencier l'endométriose du processus inflammatoire et du néoplasme malin. Avec cette localisation, une malignité de l'endométriose plus fréquente est observée.

Le traitement est très difficile car tous les types de thérapies modernes ne sont pas toujours efficaces. Thérapie hormonale recommandée (progestérone 5-10 mg par jour dans la seconde moitié du cycle menstruel pendant 4-6 mois, androgènes dans la première moitié du cycle menstruel), électrophorèse avec de l'iodure de potassium, microclysters avec une solution d'iodure de potassium à 1%, suppositoires papavérine et ichtyol (VP Baskakov).

La radiothérapie n'est indiquée que dans la vieillesse. Le traitement opératoire (extirpation de l'utérus avec des tubes et des fibres rectovaginales), recommandé par de nombreux auteurs, ne donne souvent qu'un effet à court terme. Malgré l'intervention importante, il y a des rechutes.