Le Rectum - structure de l'anatomie et de la physiologie
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Rectum

Le rectum est la section la plus terminale du tube digestif. C'est une continuation du gros intestin, mais elle diffère sensiblement de ses caractéristiques anatomiques et physiologiques.

La longueur de tout le rectum est de 13 à 15 cm, sur l'entrejambe et le canal anal (la partie finale de l'intestin qui s'ouvre sur la peau avec l'ouverture de l'anus) jusqu'à 3 cm sur le service sous-péritonéal - 7-8 cm partie - 3-4 cm.

Le rectum se compose d'une membrane muqueuse, d'une couche sous-muqueuse et d'une membrane musculaire. À l'extérieur, il est recouvert d'un fascia assez puissant, séparé de la coquille par une fine couche de graisse. Ce fascia entoure non seulement le rectum, mais aussi chez les hommes, la glande de la prostate avec les vésicules séminales et, chez la femme, le col de l'utérus.

La muqueuse du rectum est recouverte d'un épithélium cylindrique avec un grand nombre de cellules intestinales. Il contient en outre un grand nombre de glandes de Lieberkunov, presque entièrement constituées de cellules muqueuses. C'est pourquoi, dans les processus pathologiques du rectum, une quantité importante de mucus est allouée.

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À 2 cm au-dessus de l'ouverture anale, la muqueuse forme une série d'élévations parallèles disposées verticalement. Ce sont les soi-disant colonnes de Morgagni. Leur nombre varie (de 6 à 14), ils ont la forme de crêtes longitudinales, s'élevant de 2 à 4 mm au-dessus du niveau de la muqueuse. Les barres de Morganyi sont formées par un pli de la membrane muqueuse. Entre chaque colonne se trouve une rainure en forme de rainure qui se termine par une poche aveugle (crypte). Les poches jouent un grand rôle dans la pratique proctologique. Ils retiennent souvent des corps étrangers ou des matières fécales susceptibles de provoquer une inflammation et de développer une paraproctite .

Perturbation de la fonction intestinale de la diarrhée , constipation ), divers processus inflammatoires ( proctite , colite ), contribuant à une irritation prolongée des muqueuses, conduisent à l'apparition de cryptes papilles dans les bases, parfois significativement accrues. Les papilles hypertrophiques ont été confondues avec des polypes , alors qu'elles ne représentent qu'une simple élévation de la muqueuse normale.

L'apport sanguin au rectum est effectué par les artères hémorroïdaires supérieures, moyennes et inférieures. Parmi celles-ci, la première artère n'est pas appariée et les deux autres sont appariées, s'approchant de l'intestin par les côtés. Les veines du rectum accompagnent les artères. La sortie du sang veineux se fait dans deux directions - à travers le système porte et à travers le système de la veine creuse. Dans la paroi de la partie inférieure de l'intestin se trouvent des plexus veineux denses - sous-muqueux et subfasciaux associés et sous-cutanés, situés dans la région du sphincter et du canal anal.

Avant de procéder à la physiologie du rectum, parlons brièvement du mécanisme de formation des matières fécales. On sait qu'une personne par jour de l'intestin grêle à l'épaisseur passe en moyenne environ 4 litres de nourriture (chyme). Dans le gros intestin (dans la partie droite - dans le côlon aveugle et ascendant), en raison des contractions toniques, il se produit des mouvements péristaltiques et anti-péristaltiques, un épaississement, un mélange du contenu intestinal et la formation de selles. De 4 l de chyme dans le gros intestin, il ne reste que 140 à 200 g de matières fécales formées, qui consistent généralement en des restes d’aliments digestibles (fibres de fibres, fibres musculaires et tendineuses, grains recouverts de fibres, etc.), produits intestinaux cellules de la muqueuse, cholestérol , acide cholique, etc.), ainsi que des bactéries vivantes et mortes.

La moitié gauche du côlon remplit une fonction d'évacuation, facilitée par ce que l'on appelle les grands et les petits mouvements. Petits mouvements - petites contractions continues, mélange du contenu de l'intestin, fortes contractions rapides et intensives de services entiers, favorisant le contenu intestinal. Ils se produisent 3-4 fois par jour.

La nourriture de l'estomac est évacuée en moyenne de 2 à 2,5 heures, après 6 heures, le contenu intestinal liquide passe après 5 à 6 m de l'intestin grêle et passe à 12-18 heures dans le gros intestin. De l'intestin grêle à l'épaisseur passe environ 4 litres de chyme semi-liquide. Plus de 3,7 litres de liquide pendant cette période sont absorbés uniquement dans le côlon. Avec le liquide, des substances toxiques pénètrent dans la circulation sanguine - produits de dégradation des aliments et fermentation intestinale.

Le sang veineux, saturé avec ces produits, traverse le système de la veine porte dans le foie , où ils sont retardés, neutralisés et éjectés avec la bile . Ainsi, le côlon a également une fonction d'aspiration.

Vider les intestins - un acte de défécation - résulte de l'interaction complexe d'un certain nombre de mécanismes physiologiques. Par mouvements péristaltiques, les masses de selles pénètrent progressivement dans le côlon sigmoïde . L'accumulation et la rétention des matières fécales se produisent principalement en raison des contractions de la couche circulaire de l'intestin musculaire.

Lorsque les masses de selles sont abaissées dans l'ampoule du rectum, de nouveaux mécanismes sont mis en place dans les contractions toniques réflexes de mouvement de la musculature striée du sphincter externe de l'anus. L'acte de défécation comprend les étapes suivantes: remplir l'ampoule avec les mollets, évacuer le péristaltisme du rectum et sigma lors de la relaxation réflexe des sphincters, activation simultanée du groupe musculaire auxiliaire (presse abdominale et autres). Le rectum reste vide longtemps après la défécation.

Il convient de noter que la différence d'intensité de l'action du groupe musculaire auxiliaire vise à accélérer et à renforcer l'évacuation des selles, notamment en cas de consistance solide ou de pathologie quelconque (constipation, atonie, spasmes ).

Le passage postérieur et le rectum ont un champ réceptif riche, avec stimulation, des impulsions sont transmises à l'estomac et affectent son fonctionnement, sa salivation et la sécrétion de la bile.

La vidange de l'intestin est due à l'influence non seulement de l'inconditionné (étirement de l'ampoule), mais aussi de l'action de stimuli conditionnés, qui créent un rythme habituel de défécation à un certain moment de la journée. L'acte de défécation est affecté par le cortex cérébral, ce qui est confirmé par le fait suivant: une irritation mentale ou physique soudaine peut éliminer complètement le fauteuil déjà habituel et retarder de manière permanente la vidange de l'intestin.

Comme vous pouvez le constater, la fonction physiologique de base du rectum - l'acte de défécation - est un processus complexe auquel participent de nombreux mécanismes. Toute violation de ceux-ci entraîne un trouble de cette fonction.

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Le rectum est la partie terminale de l'intestin.

Anatomie
Le rectum commence au niveau II-III de la vertèbre sacrée et descend devant le sacrum, en forme de S avec une extension dans la partie médiane (couleur Figure 1). Le coude supérieur du rectum - le sacré (flexura sacralis) - correspond à la concavité du sacrum, le bas - le périnéal (flexura périnealis) - est retourné. En conséquence, les plis sur la surface interne de l'intestin produisent des plis transversaux (plicae transversales recti) - le plus souvent deux à gauche, un à droite.

Dans la partie médiane, le rectum se dilate pour former une ampoule (ampulla recti). La partie terminale du rectum - le canal anal (canalis analis) - est dirigée vers l'arrière et le bas et se termine par un anus (anus). La longueur de l'intestin est de 13 à 16 cm, dont 10 à 13 cm sur la région pelvienne et 2,5 à 3 cm sur le périnée. La circonférence de la partie ampullaire de l'intestin est de 8-16 cm (avec débordement ou atonie - 30-40 cm).

Les cliniciens distinguent 5 départements du rectum: nodulaire (ou recto-sigmoïde), ampullaire supérieur, moyen-populaire, bas-ampullaire et périnéal.

Les parois du rectum se composent de 3 couches: muqueuse, sous-muqueuse et musculaire. La partie supérieure du rectum est recouverte d'une membrane séreuse à l'avant et sur les côtés, qui l'entoure dans la partie la plus élevée de l'intestin et de l'arrière, passant dans un court mésentère (mésorectum). La membrane muqueuse présente un grand nombre de plis redressés longitudinalement.

anatomie du rectum
Les vaisseaux et les nerfs du rectum.
Fig. 1. Les vaisseaux sanguins et les vaisseaux lymphatiques du rectum (crucifixion frontale du bassin masculin, le péritoine partiellement enlevé, la membrane muqueuse du rectum dans la partie inférieure de celui-ci est enlevée).
Fig. 2. Les vaisseaux sanguins et les nerfs du rectum (bassin masculin sagittal).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf. 2 - a. et v. rectales sup. 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin. 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int. 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 touffes de muscles dans la région des columnes anales; 11 - m. sphincter ani ext. 12 - m. sphincter ani int; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf. 15 - zona haemorrhoidalis (plexus veineux); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunique muqueuse recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int. 20 - v. iliaca int. 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med. 23 - plexus rectalis sup. 24-plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med. 26 - columnae anales; 27 - prostate; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int. 30 - mésorectum.
côlon

Dans le canal anal, il y a 8-10 plis longitudinaux permanents (columnae anales) avec des dépressions entre eux - sinus anales, qui se terminent par des plis semi-lunaires - valvulae anales. La ligne de zigzag légèrement saillante des valves anales est appelée anorectale, dentée ou crestale et constitue la limite entre l'épithélium glandulaire de l'ampoule et l'épithélium plat du canal anal du rectum. L'espace annulaire entre les sinus anaux et l'anus est appelé zone hémorroïdaire (zona hemorrhoidalis).

La sous-muqueuse consiste en un tissu conjonctif lâche, ce qui facilite le déplacement et l'étirement de la muqueuse. La paroi musculaire présente deux couches: interne - circulaire et externe - longitudinale. Le premier s'épaissit dans la partie supérieure de l'entrejambe à 5-6 mm, formant un sphincter interne (M. Sphincter ani int.). Dans la région périnéale de l'intestin, les fibres musculaires longitudinales sont liées aux fibres du muscle soulevant l'anus (m. Levator ani) et en partie à la pulpe externe. La mousse externe (m. Sphincter ani ext.), Contrairement à la mousse interne, se compose d'une musculature arbitraire, englobant la région de l'entrejambe et fermant le rectum. Il a une hauteur d'environ 2 cm et une épaisseur pouvant atteindre 8 mm.

Le diaphragme du bassin est formé par les muscles soulevant l'anus et le muscle coccygien (m. Coccygeus), ainsi que par le fascia qui les recouvre. Les muscles jumelés qui soulèvent l'anus sont principalement composés des muscles ilio-coccygiens (M. iliococcygeus), coccygiens pubiens (M. pubococcygeus) et du pubis-rectum (m. Puborectalis) et forment une sorte d'entonnoir descendu dans le petit bassin. Les bords de celui-ci sont attachés aux parties supérieures des parois internes du petit bassin et au-dessous du centre de l'entonnoir est inséré un rectum relié aux fibres du muscle soulevant l'anus. Ce dernier divise la cavité du petit bassin en deux sections: supérieure-interne (pelvienne-rectale) et inférieure-externe (sciatique-rectale). La surface interne supérieure du muscle soulevant l'anus est recouverte du bassin du fascia diaphragmatis sup., Qui se connecte au fascia du rectum.

La couverture péritonéale ne s'étend que sur la partie supérieure du redia du rectum, descendant vers l'espace Douglas et s'élevant des côtés au niveau de la troisième vertèbre sacrée, où les deux feuilles séreuses se connectent à la partie initiale du mésentère.

Aux bords de cet ovale allongé de la couverture péritonéale est attaché son propre fascia du rectum, plus dense à l'arrière et relativement moins latéralement, et se transforme en aponévrose du péritoine de la prostate (chez l'homme) ou aponévrose rectale-vaginale (chez la femme). Cette aponévrose se divise facilement en deux plaques, dont l'une porte la prostate avec des vésicules séminales et l'autre, la paroi frontale du rectum; cela facilite la séparation de ces organes pendant la chirurgie. L'élimination extrafasciale du rectum avec les vaisseaux lymphatiques, sans perturber leur intégrité, est considérée comme la condition la plus importante pour une opération radicale.

L'apport sanguin au rectum (tableau de couleurs, figures 1 et 2) se fait par le rectum supérieur non apparié (un rectal sup.) Et par deux artères rectales inférieures et moyennes (rectales et méd.). L'artère rectale supérieure est la branche terminale et la plus grande de l'artère mésentérique inférieure. Un bon réseau vasculaire du côlon sigmoïde permet de maintenir son apport sanguin complet à condition que le vaisseau marginal reste intact, même après une intersection élevée du rectum supérieur et d'une ou trois artères sigmoïdes inférieures. La sécurité de traverser l'artère au-dessus du "point critique du Zudeck" ne peut être assurée que si l'intégrité du navire marginal est préservée. L'apport sanguin à l'ensemble du rectum à la partie anale est principalement dû à l'artère rectale supérieure, qui est divisée en deux, et parfois plus de branches au niveau des vertèbres sacrées III-IV.

Les artères rectales moyennes émanant des branches de l'artère iliaque interne ne sont pas toujours développées de manière égale et sont souvent totalement absentes. Cependant, dans un certain nombre de cas, ils jouent un rôle important dans l'approvisionnement en sang du rectum.

Les artères rectales inférieures émanant des artères pudend internes alimentent principalement le sphincter externe et la peau de la région anale. Il y a de bonnes anastomoses entre les branches des systèmes des artères rectales supérieure, moyenne et inférieure et l'intersection de l'artère rectale supérieure à différents niveaux tout en maintenant l'intégrité des artères rectales moyenne et inférieure et leurs nombreuses branches anonymes dans les divisions antérieure et latérale du rectum.

Le plexus veineux du rectum (plexus venosi rectales) est situé dans différentes couches de la paroi intestinale; distinguer les plexus sous-muqueux, sous-fascial et sous-cutané. Le plexus sous-muqueux ou interne se présente sous la forme d'un anneau de troncs veineux et de cavités élargis dans la sous-muqueuse. Il est associé aux plexus sous-fascial et sous-cutané. Le sang veineux s'écoule dans le système de la veine porte par la veine rectale supérieure (v. Rectalis sup.) Et dans la veine cave inférieure par les veines rectales moyenne et inférieure (vv. Rectales med. Et inf.). Il existe de nombreuses anastomoses entre ces systèmes. L'absence de valves dans la veine rectale supérieure, comme dans tout le système porte, joue un rôle important dans le développement de la stase veineuse et l'expansion des veines du segment distal du rectum.

Système lymphatique Les vaisseaux lymphatiques du rectum sont importants car ils peuvent propager des tumeurs et des infections.

Dans la muqueuse rectale se trouve un réseau à une seule couche de capillaires lymphatiques reliés à un réseau similaire de la couche sous-muqueuse, qui forme également l'enchevêtrement des vaisseaux lymphatiques des ordres I, II et III. Dans la coquille musculaire du rectum, un réseau de capillaires lymphatiques est formé, composé de capillaires de couches circulaires et longitudinales du rectum. Dans la membrane séreuse du rectum, il existe des réseaux superficiels (superficiels) et profonds (largement pâles) des capillaires lymphatiques et des vaisseaux lymphatiques.

Les vaisseaux lymphatiques absorbants suivent principalement le cours des vaisseaux sanguins. Il existe trois groupes de vaisseaux lymphatiques extra-huméraux: supérieur, moyen et inférieur. Les vaisseaux lymphatiques supérieurs, recueillant la lymphe des parois du rectum, sont guidés le long des branches de l'artère rectale supérieure et se déversent dans les ganglions lymphatiques de Herrot. Les vaisseaux lymphatiques rectaux moyens partent des parois latérales de l'intestin sous le fascia, recouvrant le muscle qui élève l'anus, vers les ganglions lymphatiques situés sur les parois du bassin. Les vaisseaux lymphatiques du rectum inférieur proviennent de la peau de la région de l'anus et sont associés aux vaisseaux lymphatiques de la muqueuse du canal anal et de l'ampoule. Ils vont dans l'épaisseur du tissu adipeux sous-cutané vers les ganglions inguinaux.

La sortie de la lymphe et, par conséquent, le transfert des cellules tumorales peuvent aller dans de nombreuses directions (voir ci-dessous).

L'innervation des parties recto-sigmoïde et ampullaire du rectum est réalisée principalement par les systèmes sympathique et parasympathique, le périnée - principalement par les branches des nerfs spinaux (couleur Figure 2). Cela explique la sensibilité relativement faible de l'ampoule du rectum à la douleur et la sensibilité à la douleur élevée du canal anal. Le sphincter interne est innervé par les fibres sympathiques, la partie externe par les branches des nerfs pudendi (nn. Pudendi) accompagnant les artères rectales inférieures. Le muscle soulevant l'anus est innervé par les branches, qui proviennent principalement des nerfs sacrés III et IV, et parfois du rectum. Ceci est important pour la résection des vertèbres sacrées inférieures pour l'accès au rectum, car cela indique la nécessité de traverser le sacrum au-dessous des troisièmes orifices sacrés pour éviter une atteinte grave des fonctions non seulement du muscle anus et du sphincter externe, mais aussi d'autres organes pelviens.